«Голодні ігри» клінік і штрафи за пацієнтів: що не так з новими тарифами для «первинки»

Обіцяли більше, дали менше

«У січні була затримка. У лютому ми отримали одразу два звіти про нарахування від Національної служби здоров’я. То за два місяці нам нарахували замість очікуваних 360 тисяч на клініку менше ніж 240 тисяч. Хоча перед цим навпаки, обіцяли збільшити фінансування», — розповів «Гречці» співзасновник медичного центру первинної допомоги «Lavmed» у Кропивницькому Станіслав Лисенко.

І справді, 30 грудня 2024 уряд заявив про збільшення фінансування лікарів первинної ланки — це сімейні лікарі та педіатри. За кожного пацієнта, з яким у лікаря підписана декларація, йому нараховується базова капітаційна ставка (фіксована сума грошей, яку держава сплачує медичному закладу за обслуговування одного пацієнта – ред.) на рік. У 2024 році ця ставка складала 786,65 гривні, а з 2025 році її підняли до 844,4 гривні за пацієнта на рік.

При нарахуванні лікарю чи клініці, в якій він працює, базова ставка множиться на коефіцієнти. Наприклад, за роботу у сільській місцевості сума помножується на 1,1. Коефіцієнти залежать ще від віку пацієнта. Якщо він входить у вікову групу від 0 до 5 років, то базова ставка множиться на 2,465. Якщо від 18 до 39 років — то множиться на 0,616.

«Тобто базова ставка за кожного пацієнта корегується коефіцієнтами. І виходить насправді небагато: по 60-100 гривень на місяць за пацієнта. А ці гроші йдуть на зарплати лікарів, медичні розхідники, обладнання, адміністративну роботу клініки, податки тощо», — пояснив Станіслав Лисенко.

Та попри обіцянки, що лікарі «первинки» отримуватимуть більше, з 2025 року уряд запровадив штрафи.

Заявлялося, що ці штрафи мають стимулювати лікарів проводити профілактичні огляди, налагоджувати комунікацію з пацієнтами. Насправді  ж, як стверджують лікарі, нова система «відʼємних нарахувань» є непрозорою і передбачає багато зайвої бюрократії замість безпосередньої роботи з пацієнтами.

Чому вирішили штрафувати?

Вочевидь, так НСЗУ відреагувало на те, що за їх даними 27% українців не відвідували сімейного лікаря понад три роки.

Також Міністр охорони здоровʼя заявив, що є сімейні лікарі, які виїхали за кордон з початку повномасштабного вторгнення, а перебувають у списках тих, хто надає допомогу.

А саме сімейний лікар мав би займатись профілактикою хронічних хвороб: контролювати загальний стан здоров’я пацієнтів, допомагати запобігти розвитку серйозних захворювань і вчасно їх виявляти.

Наприклад, залежно від віку та факторів ризику пацієнти мали б проходити такі безоплатні обстеження:

• Гіпертонічна хвороба – після 40 років кожні 2 роки, при підвищених ризиках – щороку.
• Цукровий діабет – після 45 років щороку, особливо за наявності надмірної ваги чи спадкової схильності.
• Рак молочної залози – з 50 до 69 років мамографія кожні 2 роки, за ризиків – з 40 років.
• Колоректальний рак – з 50 до 75 років кожні 2 роки, при ризиках – щорічно.
• Рак передміхурової залози – з 50 років кожні 2 роки, а при спадковості – з 40-45 років щорічно.
• Туберкульоз – щорічно для осіб із підвищеним ризиком (контакт із хворими, ВІЛ-інфекція).

Замість профілактики — бюрократія

Отже, тепер, якщо за пацієнтом немає жодного запису у медичній онлайн-системі про взаємодію з лікарем за останні три роки, то лікар не отримує відповідне нарахування за цього пацієнта.

Але при цьому не враховується, у кого цей пацієнт лікувався раніше, де перебуває зараз тощо.

«Наприклад, у мене декларація з бабусею, яка виїхала в інше місто або ж і за кордон. Зідзвонитися я з нею не можу, контактні телефони не відповідають. Розірвати декларацію зі своєї сторони лікар не має права. І все — я отримую штрафи і не можу на це ніяк вплинути», — пояснив лікар з Кропивницького Дмитро Корольков.

При цьому якщо пацієнт, наприклад, підписав декларацію з лікарем пів року тому, але у системі немає записів про його візити за останні три роки — зменшать нарахування саме тому лікарю, з яким декларація підписана зараз.

«Ось наша клініка почала працювати з червня 2024 року. І на початку року, щоб нам не занижували нарахування, довелося обдзвонити всіх пацієнтів наново — щоб зробити записи. Адже ми не знаємо, чи у них в системі є попередні записи, чи мали вони декларації, чи ходили на прийоми», — розповів Станіслав Лисенко.

Він підкреслив, що ось про підвищення базової ставки повідомлялося публічно і не один раз, а от про штрафи і зменшувальні коефіцієнти більшість лікарів «первинки» дізналися вже по факту — коли ФОПи та клініки отримали значно менші суми, ніж очікували.

«Так штрафування ввели умовно заднім числом — тобто за те, що не було зроблено попередні три роки. Так, в країні війна, фінансування не вистачає. Але якби про це нормально заявлялося урядом! Не популістські заяви про збільшення, а що ось так зменшуємо, щоб влізти в бюджет — це було хоча б чесно», — наголосив лікар Дмитро Корольков.

Співзасновник приватної клініки розповів, що менші нарахування можуть бути навіть тоді, коли всі пацієнти протягом місяця були на прийомі у лікаря. Проблема є в самій системі Health24. За словами Станіслава Лисенка, він дивився на список тих самих пацієнтів з двох акаунтів – як керівник клініки і з акаунту безпосередньо лікаря, з яким у пацієнтів підписані декларації. І там показувало різні цифри.

«Ось тут мені показує, що немає жодного пацієнта без записів за останні три роки, а з іншого акаунту — що їх сто. Звернулися до техпідтримки системи, вони проглянули — і в них вже третя цифра», — пояснив він.

Тому клініка звернулася до НСЗУ з проханням надіслати ті показники, які отримують вони — адже вона може відрізнятися від фактологічної.

 «І виходить, що лікарям замість безпосередньо лікування людей доводиться обдзвонювати всіх пацієнтів — для “галочки”, а не через реальну потребу. Потім вносити ці всі дзвінки-повідомлення у систему, перевіряти, чи все правильно зареєстровано. Ця бюрократія забирає багато часу», — поділився Станіслав Лисенко.

«Голодні ігри» для клінік 

Ще одним урядовим нововведенням для «первинки» стало те, що ті ФОПи чи поліклініки, які увійдуть в ТОП-10% по країні за відвідуваністю за місяць, отримають всі 100% нарахувань без штрафів та понижувальних коефіцієнтів.

При таких умовах не враховується різниця в масштабах, зауважив Станіслав Лисенко. Наприклад, сконтактувати з усіма пацієнтами за місяць лікарю-ФОПу із сотнею декларацій і клініці з десятками тисяч пацієнтів — це зовсім різна кількість роботи. Проте статистично і там, і там буде показник — «сконтактовано зі 100% задекларованих пацієнтів». І якщо у випадку лікаря-ФОПа йдеться про, можливо тисячу гривень, які не знімуть, то у випадку клініки з десятком сімейних лікарів йдеться про мільйони гривень.

Станіслав Лисенко додав, що і саме складання цього рейтингу непрозоре. Хто в нього ввійшов, хто зараз в лідерах та інші показники залишаються невідомими і ніде не публікуються.

«Складається враження, що ось треба зекономити на “первинці”. І замість чіткого і прозорого алгоритму та формули нарахувань нас змушують гратися в гру. При цьому правила цієї гри нам не кажуть», — сказав він.

Петиція від лікарів

Про незрозумілість системи нових штрафів та понижувальних коефіцієнтів заявляють багато лікарів «первинки» у соцмережах. Крім того, на ці ж проблеми вказали у відповідній петиції, зареєстрованій на урядовому порталі.

«Механізм передбачає штрафи не лише за пацієнтів, які не зверталися, а й за тих, хто мав звернення, якщо заклад не потрапив до 10% найкращих за рейтингом. Тобто створюється прецедент, коли закладам недоплачують навіть за фактично виконану роботу та надану медичну допомогу», — йдеться у петиції.

У ній наголошується також і про те, що багато медзакладів первинної ланки отримали значно менші виплати у 2025 році. Через це їм доводиться скорочувати зарплати та витрати на утримання клініки. Зокрема не враховується і те, що клініки та лікарі у прифронтових містах необхідні, проте вони не можуть конкурувати за кількістю звернень пацієнтів з клініками в умовно тилових областях.

«На сьогодні медична галузь переживає масовий відтік кадрів, що значно знижує доступність послуг для населення у надзвичайно складний для країни час. Запровадження даного механізму сприяє цьому ще більшою мірою. Внаслідок цього, частина закладів первинної медичної допомоги вже опинилася під загрозою ліквідації», — додав автор петиції Назар Козовий.

Про зміни у новій системі нарахувань і штрафів ні НСЗУ, ні уряд станом на 14 березня не повідомляли.